Meni soteen taikka saveen

Mikä on ympäristöterveyden oikea paikka?

Ympäristöterveyden sijoituspaikka on taas ollut katkolla. Tällä kertaa tuloksena oli jääminen peruskuntien yhteyteen.

Missä ympäristöterveyden sitten hallinnollisesti pitäisi olla? Kuten usein, vastaus riippuu siitä, keneltä kysyy. Tässä muutama esimerkki:

Kunnallisen organisaation kannattajat näkevät yhteyden kunnan muihin toimialoihin tärkeänä: rakennusvalvonta ja ympäristönsuojelu ovat ympäristöterveyden naapureita ja yhteistyö lupa- ja valvonta-asioissa on tiivistä.

Kunnan järjestämänä toiminnan nähdään myös olevan lähempänä kuntalaisia ja heidän arkeaan, ovathan koulut, päiväkodit ja marketit juuri perusarkeen tiiviisti kuuluvia asioita. Kunnan organisaationa paikalliset olosuhteet ja erityispiirteet on myös mahdollista huomioida paremmin kuin laajemmissa ja ”kaukaisemmissa” organisaatioissa.

Soteyhteyden ja maakunnan puolestapuhujat taas pitävät tärkeimpänä tiivistä yhteyttä terveydenhuoltoon. Epidemiatilanteissa tämä onkin ensiarvoisen tärkeää ja samaan organisaatioon kuuluminen voi säästää kallisarvoisia minuutteja akuuteissa tilanteissa. Myös tiedon vaihto sairastuneiden, näytteiden ja mahdollisten rajoittavien toimenpiteiden välillä saadaan helpommin organisoitua yhden organisaation sisällä. Epidemiologinen osaaminen ja näkemys ovat myös kullanarvoisia lisiä epidemiatilanteiden hoitamiseen.

Maakunnallisesti järjestämisessä nähdään hyvänä puolena myös toiminnan yhdenmukaistuminen, kun erilaisia tapoja tehdä olisi 62:n sijaan 18-20. Viranomaistoiminnalle tärkeä arvo, yhdenmukaisuus, olisi helpommin toteutettavissa. Myös asiantuntemuksen nähdään lisääntyvän, kun mahdollisuudet erikoistua ja jakaa töitä entistä laajemmalla alueella osaamisen mukaan lisääntyvät. Uusia mahdollisuuksia toiminnan järjestämiseen ja kehittämiseen jopa kokonaan uudella tavalla avautuu resurssipohjan laajentuessa.

Kumpi vaihtoehto sitten on parempi, painavampi, tärkeämpi? Ja keneltä tätä pitäisi kysyä?

Olen itse toiminut alalla muutaman kymmenen vuotta erilaisissavalvonnan tehtävissä, seutuyksikön johtajana, valtakunnallisten selvitysten tekijänä ja viime vuodet alaa laadunhallinnan ja auditointien näkökulmasta katsoen. Erityisesti viimeisimmät vuodet, jolloin toimialaa on päässyt tarkastelemaan askelta kauempaa kuin kädet savessa touhutessa, ovat tehneet näkemyksen kirkkaammaksi. Vastaus kysymyksiin on siis mielestäni selvä:

Asiaa pitäisi ennen kaikkea kysyä asiakkailta, joita varten toimintaa tehdään ja joita varten koko toimiala ylipäänsä on olemassa. Yllättävän usein tämä arki- ja selvitystyössäkin hämärtyy, ja virkamiesjoukko alkaa nähdä oman toimialansa kuin itseään varten, omasta mielestä parhaalla ja mukavalla tavalla järjestetyksi toiminnaksi. Kyllähän asiantuntijat itse tietävät mikä on parasta!

Laadunhallinnan periaatteiden mukaan asia on kuitenkin juuri päinvastoin ja organisaatio tai toimiala itse onkin jäävi tätä arvioimaan. Siihen tarvitaan kokonaan ulkopuolinen, puolueeton arvio ja lisäksi asiakkaiden näkemys saamansa palvelun laadusta ja tuloksista.

Ympäristöterveydessähän asiakaskunta on poikkeuksellisen laaja: kunnat ja kuntalaiset, kuluttajat, asukkaat, vanhemmat, yrittäjät ja yritykset, eläinten omistajat, elintarviketeollisuus, asunto-osakeyhtiöt, torimyyjät, päiväkodit – ja koko yhteiskunta.

Lista on suorastaan loputon.

Parhaan vaihtoehdon arviointi

Vaihtoehtojen paremmuuden arviointiinkin on mitä helpoin tapa: määritellään, mitä toiminnalla tavoitellaan ja miten järjestettynä nämä tavoitellut tulokset ovat vaikuttavimpia? Koko toimialan tavoitteet tulisi siis pilkkoa mitattaviin suureisiin ja tarkastella avoimesti ja objektiivisesti saavutettavia tuloksia.

Tässä eivät mittareiksi kelpaa eurot tai tarkastusten lukumäärät vaan arvioitavana ovat todelliset vaikutukset. Millä toimenpiteillä voidaan sanoa olevan merkittävää vaikutusta ihmisten terveyteen? Mitkä ovat tulosten perusteella tärkeimmät vaadittavat toimenpiteet ja miten näihin päästään järkevimmin, tehokkaimmin ja laadukkaimmin?

Oman kokemukseni perusteella listaisin muutaman asian arvioinnin kärkipäähän.

Elinympäristömme globaalit ja kotimaiset haasteet lisääntyvät huimaa vauhtia: ilmastonmuutos, sään ääri-ilmiöt, antibioottiresistenssi, pandemiat. Näissä kaikissa ympäristöterveys on yksi tärkeimmistä ydintoimijoista ja toiminnan keskiössä tulisi olla vankka OneHealth-näkökulma.

On hyvä muistaa, että tällä toimialalla milloin vaan voi tulla eteen tilanne, jonka seuraukset ovatkin palautumattomia, parhaankaan lääketieteen avun ulottumattomissa.

Nokian vesikriisi oli tästä hyvä esimerkki ja seuratessani tuolloin altistuneiden terveyden ja työkyvyn usein pysyvää menettämistä, ei tämä minulle enää koskaan ole vain teoriaa.

Kuitenkin tosiasia on, että varautuminen jää usein muun toiminnan jalkoihin. Paras vaihtoehto siis olisi tulevaisuusorientoitunut ympäristöterveys, joka olisi koko ajan jo askeleen edellä tuleviin haasteisiin nähden ja organisaatio ja sen toiminta olisi rakennettu aidosti terveysvaikutukset ja niihin vaadittavat resurssit priorisoiden.

Valtaa ja vastuuta

Tulevaisuuden sodat voittaa ja yhteiskunnat rakentaa se, joka onymmärtänyt datan ja tiedolla johtamisen tärkeyden. Siksi ympäristöterveyden järjestämistä pohdittaessa avoin data, tiedon saanti ja hyödyntäminen tulisi priorisoida kärkipäähän. Tekoäly ja algoritmit ovat jo arkipäivää alallamme monessa muussa maassa. Teknologian kärkimaan status haalistuu nopeasti, jos emme pysty vastaamaan tähän haasteeseen nopeasti.

Ympäristöterveydenhuollossa on lainsäädännön nojalla mahdollisuus tarvittaessa rajoittaa voimakkaastikin perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia (elinkeinonharjoittamisen vapaus, omaisuudensuoja). Lisäksi joillain sektoreilla (eläinten terveyden ja hyvinvoinnin valvonta, terveydensuojeluvalvonta) toimivalta on poikkeuksellisen laaja sisältäen muun muassa kotirauhan ja itsemääräämisoikeuden piiriin kuuluvat toiminnot (esim. eläinsuojelutarkastukset, tahdon vastaiset asunnontarkastukset, asumiskiellot).

Tällöin puhutaan merkittävän julkisen vallan käytöstä. Hyvän hallinnon, oikeusturvan ja oikeusperiaatteiden – etenkin objektiivisuus ja yhdenvertaisuus – soveltaminen nouseekin erittäin merkittävään asemaan.

Mikäli viranomainen ja valvontakohde ovat osa samaa organisaatiota, ei viranomaisen objektiivisuutta, puolueettomuutta ja jääviyttä voida riittävällä tavalla varmentaa (Hallintolaki 28 § 4 mom). Samaa ongelmaa on menestyksellisesti ratkottu valvontaeläinlääkäriviroilla, mutta terveydensuojelun rooli on jäänyt vähemmälle huomiolle.

Nämä perustuslain ja oikeusperiaatteiden sisältämät reunaehdot löytyvät – yllättävää kyllä – lähes sellaisinaan laadunhallinnan periaatteista ja standardeista.

Oikein järjestettynä toiminta voi olla sekä laadukasta, oikeudenmukaista että tehokasta.

Jatkuvan parantamisen mekanismeista huolehtimalla tasoa voidaan vaivattomasti nostaa, jolloin ”kylkiäisenä” tulee myös työyhteisön ja työntekijöiden hyvinvoinnin selvä paraneminen.

Pieni ja pippurinen vai riittävän leveät hartiat?

Olkoon organisointitapa niin tai näin, tärkeä huomioitava asia on myös seutuyksiköiden koko. Huoli nykyisten organisaatioiden pienuudesta on noussut esiin toistuvasti jo aikaisemmin tehdyissä valtakunnallisissa järjestämisvaihtoehtojen selvityksissä (mm Elintarvikevalvonnan valtiollistamisen esiselvitys 2015, Ympäristöterveydenhuolto ja tulevat itsehallintoalueet 2015 ja Terveydensuojelu- ja tupakkavalvonnan ohjaus – tulevaisuuden järjestämisvaihtoehtojen arviointi 2016) .

Kunnallisen elintarvikevalvonnan suorituskykyauditointien pilottihankkeessa (2015) todettiin, että valvontayksiköiden koko vaikuttaa toiminnan tuloksiin. Yksiköt jaettiin yli ja alle 100 000 asukaspohjan muodostaviin yksiköihin. Riittävän tulostason saavuttaneista valvontayksiköistä 85 % oli kooltaan yli 100 000 asukaspohjan organisaatioita. Keskitasoa huomattavasti heikommista tuloksista taas 71 % oli pieniä yksiköitä. Samoin todetuista poikkeamista ¾ annettiin pienille seutuyksiköille.

Pienissä yksiköissä toiminta oli myös selkeästi kalliimpaa: yli 10 €/as kustannustasosta 80 % todettiin pienissä, huomattavasi alle 100 000 asukaan yksiköissä, kun edullisimmillaan hyvin organisoitu seutuyksikkö tuottaa palvelut noin 4 €/as (MMM loppuraporttiluonnos, 2015). Viime vuosina onkin toistuvasti – ja oikeutetusti – esitetty tarve laajentaa seutuyksiköiden kokoa niin, että minimikokoa kasvatetaan vähintään 20 henkilötyövuoteen.

Nykyelämän hektisyys, elinympäristön muutokset, ajoittain horjuva talous ja uudet globaalit haasteet pakottavat päätöksentekijät kovan paineen alle ja usein rajuunkin priorisointiin. Säilyttämällä tavoitteet kirkkaina mielessä on ympäristöterveydenkin järjestämisen ratkaisu lopulta melko yksinkertainen: sitä saadaan mitä tilataan. Nyt tulisi vain ratkaista, mitä toiminnalta pohjimmiltaan halutaan.

Outi Lepistö

Kirjoittaja on laadunhallinnasta innostunut ympäristöterveydenhuollon asiantuntija ja LaatuNetin kehittäjä